Rijimo sutrikimai: priežastys, simptomai ir gydymas

Rijimo sutrikimas (medicininiu terminu – disfagija) – tai būklė, kai maisto ar skysčių praėjimas iš burnos į skrandį vyksta sunkiai, skausmingai arba iš viso neįmanomas. Tai nėra savarankiška liga, o simptomas, kurį gali sukelti dešimtys skirtingų priežasčių – nuo mechaninių kliūčių stemplėje iki sunkių neurologinių ligų.

Rijimo sutrikimai gali paveikti žmones bet kuriame amžiuje, tačiau ypač dažni vyresnio amžiaus žmonėms ir tiems, kurie patyrė insultą, serga Parkinsono liga ar kitomis nervų sistemos ligomis. Neignoruojamas ir laiku negydomas rijimo sutrikimas gali sukelti pavojingas komplikacijas – nuo mitybos trūkumo iki aspiracijos pneumonijos, kuri kelia tiesioginę grėsmę gyvybei.

Šiuolaikinė medicina šią problemą sprendžia kompleksiškai: diagnostikai naudojamos pažangios vaizdinimo technologijos, gydymui – logopedo terapija, mitybos koregavimas ir vis plačiau taikomi neuromoduliavimo metodai. Tinkamas ir laiku pradėtas gydymas daugeliu atvejų leidžia žymiai pagerinti rijimo funkciją ir gyvenimo kokybę.

Kas yra rijimo sutrikimas

Rijimo sutrikimas, arba disfagija, apibūdinamas kaip bet koks sutrikimas, trukdantis normaliam maisto ar skysčių judėjimui iš burnos per ryklę ir stemplę į skrandį. Normali rijimo funkcija – sudėtingas koordinuotas procesas, kuriame dalyvauja daugiau nei 30 raumenų porų ir kelios galvinių nervų grupės. Kai šis procesas sutrinka bet kuriame etape, atsiranda rijimo sutrikimas.

Klinikinėje praktikoje disfagija skirstoma į du pagrindinius tipus pagal tai, kurioje rijimo grandinės dalyje kyla problema. Šis skirstymas padeda gydytojams nukreipti diagnostiką ir parinkti tinkamiausią gydymą.

Orofaringinė disfagija

Orofaringinė disfagija (angl. oropharyngeal dysphagia) – tai rijimo sutrikimas, kylantis burnos ertmėje ar ryklėje. Žmogui sunku inicijuoti rijimo judesį: maistas gali grįžti į nosį, patekti į kvėpavimo takus arba likti burnoje. Šio tipo disfagija dažniausiai susijusi su nervų sistemos ligomis – insultu, Parkinsono liga, išsėtine skleroze ar raumenų ligomis.

Stemplės disfagija

Stemplės disfagija (angl. esophageal dysphagia) atsiranda tada, kai maistas sunkiai juda per stemplę – vamzdinį organą, jungiantį ryklę su skrandžiu. Pacientai dažnai jaučia, kad maistas „stringa” krūtinėje. Priežastys gali būti mechaninės (susiaurėjimas, auglys, Schatzki žiedas) arba funkcinės (achalazija – būklė, kai stemplės apatinis sfinkteris neatsipalaiduoja tinkamai).

Neurologinės rijimo sutrikimų priežastys

Nervinis rijimo sutrikimas – atskira ir ypač svarbi kategorija. Nervų sistema kontroliuoja kiekvieną rijimo fazę, todėl bet koks neurologinis pažeidimas gali sutrikdyti šią funkciją. Insultas yra viena dažniausių orofaringinės disfagijos priežasčių suaugusiems. Parkinsono liga, amiotrofinė lateralinė sklerozė (ALS), miastenija ir galvos smegenų traumos taip pat dažnai sukelia rijimo sutrikimus, kurie reikalauja specializuotos neurologinės ir reabilitacinės pagalbos.

Simptomai ir požymiai

Rijimo sutrikimų simptomai gali būti ryškūs arba iš pradžių beveik nepastebimi. Dažniausiai pacientai pirmiausia pastebi, kad tam tikras maistas – kietas, sausas ar didelio gabalo – ryjamas sunkiau nei anksčiau. Laikui bėgant sunkumai gali plisti ir skysčiams.

Dažniausiai pasitaikantys simptomai:

• Skausmas ar diskomfortas ryjant (odynofagija)
• Pojūtis, kad maistas „stringa” gerklėje ar krūtinėje
• Kosulys ar dusulys valgio metu arba iš karto po jo
• Maisto ar skysčių grįžimas atgal pro burną ar nosį
• Balso užkimimas ar „drėgnas” balsas po valgio
• Nevalingas svorio kritimas dėl sumažėjusio maisto kiekio
• Dažnas rėmuo ar rūgšties pojūtis

Rečiau pasitaikantys, tačiau rimtesni požymiai apima visišką nesugebėjimą nuryti, skausmą krūtinėje, kuris gali priminti širdies skausmą, bei pasikartojančias plaučių infekcijas. Šie simptomai gali rodyti aspiraciją – maisto ar skysčių patekimą į kvėpavimo takus. Ypač pavojinga „tylioji aspiracija” (angl. silent aspiration), kai maistas patenka į plaučius be jokio kosulio ar kitų akivaizdžių ženklų – tai dažniau pasitaiko neurologinių ligų atvejais.

Priežastys ir rizikos veiksniai

Rijimo sutrikimų priežasčių spektras labai platus – nuo laikinų ir lengvai išsprendžiamų iki lėtinių ir progresuojančių. Gydytojas visada siekia nustatyti pagrindinę priežastį, nes nuo jos priklauso gydymo strategija.

Rizikos veiksnius galima suskirstyti į keičiamus ir nekeičiamus. Amžius – vienas svarbiausių nekeičiamų veiksnių: su amžiumi rijimo raumenys silpnėja, o nervų laidumo greitis mažėja. Keičiami rizikos veiksniai apima rūkymą, alkoholio vartojimą, blogai kontroliuojamą gastroezofaginį refliuksą ir netinkamą dantų priežiūrą, dėl kurios sutrinka kramtymo funkcija.

Diagnostika

Rijimo sutrikimų diagnostika reikalauja nuoseklaus ir dažnai daugiadalykio požiūrio. Pirmiausia gydytojas atlieka išsamią anamnezę ir fizinę apžiūrą, įvertina simptomus, jų trukmę ir galimas priežastis. Logopedas atlieka klinikinį rijimo vertinimą – stebi, kaip pacientas ryja skirtingos konsistencijos maistą ir skysčius.

Instrumentiniai tyrimai leidžia tiksliai vizualizuoti rijimo procesą ir nustatyti sutrikimo vietą bei pobūdį. Šiuolaikinėje praktikoje naudojami keli pagrindiniai metodai:

• Vaizdinė rijimo fluoroskopija (angl. videofluoroscopic swallowing study, VFSS) – rentgeno tyrimas, kurio metu pacientas ryja kontrastinę medžiagą, o rijimo procesas filmuojamas realiuoju laiku. Tai „aukso standartas” orofaringinei disfagijai vertinti.
• Endoskopinis rijimo vertinimas (angl. fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES) – per nosį įvedamas lankstus endoskopas, leidžiantis tiesiogiai stebėti ryklę ir balso stygas rijimo metu. Tyrimas atliekamas be spinduliuotės ir gali būti kartojamas.
• Viršutinio virškinimo trakto endoskopija (angl. esophagogastroduodenoscopy, EGD) – leidžia vizualizuoti stemplę, skrandį ir dvylikapirštę žarną, aptikti struktūrinius pokyčius, paimti biopsijos mėginius.
• Stemplės manometrija – matuoja stemplės raumenų susitraukimų slėgį ir koordinaciją, ypač naudinga funkcinėms stemplės ligoms diagnozuoti.

Neurologinės kilmės disfagijai gali prireikti papildomų tyrimų – galvos smegenų magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) ar elektromiografijos (EMG), kuri vertina raumenų ir nervų veiklą.

Gydymas ir gydymo būdai

Rijimo sutrikimų gydymas visada grindžiamas nustatyta priežastimi ir sutrikimo sunkumu. Šiuolaikinis požiūris yra daugiadalykis: logopedas, gastroenterologas, neurologas, dietologas ir, esant poreikiui, chirurgas dirba kartu, kad pasiektų geriausią rezultatą.

Logopedo terapija – pagrindinis gydymo metodas orofaringinės disfagijos atveju. Specialistas moko pacientą specialių rijimo pratimų, kurie stiprina rijimo raumenis, gerina koordinaciją ir moko kompensuacinių technikų (pvz., galvos padėties keitimo ryjant). Mitybos modifikavimas – maisto konsistencijos ir skysčių tirštumo pritaikymas pagal tarptautinę IDDSI (angl. International Dysphagia Diet Standardisation Initiative) klasifikaciją – padeda saugiai maitintis ir išvengti aspiracijos.

Mechaninių priežasčių atveju taikomi intervenciniai ar chirurginiai metodai. Stemplės susiaurėjimas gali būti plečiamas endoskopiškai (bužavimas arba balionu). Achalazija gydoma pneumatine dilatacija, chirurgine Heller miomotomija arba endoskopine POEM procedūra. Augliai šalinami chirurgiškai ar gydomi onkologiškai.

Neuromoduliavimo metodai

Pastaraisiais metais disfagijos, ypač neurologinės kilmės, gydymui tiriami ir vis dažniau taikomi neuromoduliavimo metodai. Pasikartojanti transkranijinė magnetinė stimuliacija (angl. repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS) ir transkranijinė nuolatinės srovės stimuliacija (angl. transcranial direct current stimulation, tDCS) – neinvaziniai metodai, kuriais elektromagnetiniais impulsais stimuliuojamos smegenų sritys, atsakingos už rijimą. Tyrimų duomenys rodo, kad šie metodai gali paspartinti rijimo funkcijos atkūrimą po insulto, tačiau jie dar nėra standartizuoti kasdienėje klinikinėje praktikoje ir taikomi specializuotuose centruose.

Ryklės elektrostimuliacija (angl. pharyngeal electrical stimulation, PES) – metodas, kai per endoskopą į ryklę įvedamas elektrodas ir taikomi elektros impulsai, skatinantys nervų plastiškumą. Preliminarūs klinikiniai tyrimai rodo teigiamą poveikį po insulto atsiradusiai disfagijai, tačiau šio metodo vieta standartiniuose gydymo protokoluose dar tikslinama.

Galimos komplikacijos

Negydomas ar blogai kontroliuojamas rijimo sutrikimas gali sukelti rimtų komplikacijų, kurios kartais kelia didesnę grėsmę nei pati pagrindinė liga. Svarbiausia iš jų – aspiracijos pneumonija: maistui ar skysčiams patekus į plaučius, ten vystosi bakterinė infekcija, kuri gali būti pavojinga gyvybei, ypač vyresnio amžiaus ar imunitetą slopinančių ligų turintiems pacientams.

Kita dažna komplikacija – nepakankama mityba ir dehidratacija. Bijodami užspringti ar jaučiantys skausmą, pacientai neretai sąmoningai mažina valgymo kiekį, o tai lemia svorio kritimą, raumenų silpnumą ir bendrą organizmo nusilpimą. Ilgalaikė disfagija gali sukelti ir psichologinių pasekmių – socialinę izoliaciją, depresiją ir nerimą, nes valgymas kartu su kitais tampa stresinė patirtis.

Profilaktika ir savipagalba

Visų rijimo sutrikimų išvengti neįmanoma, tačiau kai kuriems rizikos veiksniams galima daryti įtaką. Insulto prevencija – kraujospūdžio kontrolė, cukrinio diabeto gydymas, rūkymo metimas ir fizinis aktyvumas – kartu yra ir disfagijos prevencija, nes insultas yra viena dažniausių jos priežasčių. Gastroezofaginio refliukso gydymas apsaugo stemplę nuo lėtinių pažeidimų, galinčių sukelti susiaurėjimą.

Kasdienės rekomendacijos žmonėms, turintiems lengvų rijimo sunkumų:

• Valgykite mažais kąsniais, kruopščiai kramtykite maistą
• Valgydami sėdėkite tiesiai, galvą laikykite neutralioje padėtyje
• Nevalgykite skubėdami, skirkite pakankamai laiko kiekvienam valgiui
• Vengti labai sausų, trupančių ar lipnių maisto produktų, jei jie kelia sunkumų
• Po valgio išlikite sėdimoje padėtyje bent 30 minučių
• Reguliariai lankykitės pas odontologą – gera burnos higiena ir tinkamas kramtymas palengvina rijimą

Šios priemonės nėra gydymas, tačiau gali sumažinti aspiracijos riziką ir pagerinti kasdienę gyvenimo kokybę tol, kol vyksta specializuotas gydymas. Jei simptomai progresuoja ar atsiranda naujų, būtina nedelsiant kreiptis į gydytoją.

Rijimo sutrikimai – tai rimta medicininė problema, reikalaujanti laiku atliktos diagnostikos ir individualizuoto gydymo. Šiuolaikinis daugiadalykis požiūris, jungiantis pažangias vaizdinimo technologijas, logopedo terapiją, mitybos korekciją ir naujausius neuromoduliavimo metodus, leidžia daugeliui pacientų žymiai pagerinti rijimo funkciją ir išvengti pavojingų komplikacijų.

Jei jūs ar jūsų artimasis jaučia nuolatinius rijimo sunkumus, neatidėliokite vizito pas šeimos gydytoją – kuo anksčiau nustatoma priežastis, tuo efektyvesnis gydymas ir geresnė gyvenimo kokybė.

Dažniausiai užduodami klausimai

Šaltiniai

• Dysphagia — NHS
• Oropharyngeal Dysphagia — American Speech-Language-Hearing Association (ASHA)
• International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) Framework — IDDSI