Gyvenimo trukmė sergant limfoma – naujausi medicinos tyrimų duomenys

Limfoma – nevienalytė ligų grupė: nuo Hodžkino limfomos (HL) iki dešimčių ne Hodžkino limfomų (NHL) potipių, kurių eiga ir prognozė labai skiriasi. Pastarąjį dešimtmetį išgyvenamumą reikšmingai gerina imunochemoterapija, antikūnų–vaistų konjugatai, CAR-T ląstelės ir bispecifiniai antikūnai. Toliau remsimės naujausiais registrų ir klinikinių tyrimų duomenimis bei aiškiai paaiškinsime, nuo ko priklauso gyvenimo trukmė sergant dažniausiais limfomų tipais.

Trumpai apie skaičius ir naujoves (2024–2025 m. šaltiniai): HL 5 m. išgyvenamumas ~89–90%, NHL bendrai ~74%, DLBCL ~65% (visos stadijos), folikulinė limfoma ~89–90%; ankstyvose stadijose rodikliai dar geresni. DLBCL pirmos eilės gydyme pola-R-CHP išlaiko ilgalaikį PFS pranašumą prieš R-CHOP 5 metų analizėje, o axi-cel CAR-T 2-oje eilėje parodė reikšmingą OS pagerėjimą prieš standartinę chemoterapiją su autotransplantacija.

„Hodžkino limfoma – viena geriausiai pagydomų onkologinių ligų, jei gydymas parenkamas laiku ir tiksliai.“ – prof. Gilles Salles, Memorial Sloan Kettering (citata iš konferencinės spaudos informacijos, išversta).

Pagrindiniai limfomų tipai ir jų išgyvenamumas

Limfomų prognozė labai priklauso nuo potipio, stadijos, amžiaus, gretutinių ligų ir molekulinių žymenų. Toliau – dažniausių tipų apžvalga su aktualiais 5 metų santykinio išgyvenamumo (RS) skaičiais ir naujausių gydymo tyrimų įžvalgomis.

Hodžkino limfoma (HL). Bendra 5 m. RS JAV siekia apie 89 % (pagal 2015–2021 m. kohortą). Ankstyvos stadijos rodikliai dar geresni (lokalizuota – ~93 %). HL ir toliau laikoma viena geriausiai pagydomų onkologinių ligų, ypač laiku taikant šiuolaikinius chemoterapijos–imunoterapijos derinius.

Difuzinė stambių B ląstelių limfoma (DLBCL). Tai dažniausias agresyvus NHL tipas. Bendra 5 m. RS – apie 65 % (2015–2021 m.); pagal stadiją svyruoja nuo ~80 % (I stadija) iki ~56 % (IV stadija). Pastarųjų metų naujovės: pirmos eilės pola-R-CHP režimas (polatuzumabas + R-CHP) 5 metų analizėje išlaikė reikšmingą PFS/DFS pranašumą prieš R-CHOP; antros eilės axi-cel CAR-T (ZUMA-7) parodė reikšmingą OS pranašumą prieš įprastą „gelbėjimo chemoterapija → autotransplantacija“ strategiją.

„Polivy (polatuzumabas) derinys su R-CHP padeda sumažinti atkryčius ir ligos progresavimą – tai svarbi pažanga DLBCL gydyme.“
– prof. dr. Gilles Salles, Memorial Sloan Kettering vėžio centras (citata iš 5 m. POLARIX pranešimo).

Folikulinė limfoma (FL). Indolentinis (lėtai augantis) B ląstelių NHL potipis. Bendra 5 m. RS – ~89 %; ankstyvos I stadijos atveju – apie 97 %. Ilgalaikę kontrolę lemia stadija, FLIPI indeksas ir atsakas į anti-CD20 terapiją.

Lėtinė limfocitinė leukemija / maža ląstelinė limfoma (CLL/SLL). Šiai grupei bendra 5 m. RS JAV siekia apie 89 – 92 %, tačiau labai priklauso nuo amžiaus ir genetinių žymenų (pvz., TP53). Tikslinės terapijos (BTK, BCL2 inhibitoriai) pastarąjį dešimtmetį reikšmingai pagerino baigtis.

Kraštinės zonos limfoma (MZL). Bendra 5 m. RS istoriškai ~84–89 % (geriausi rodikliai MALT potipio atveju). Prognozę lemia lokalizacija, transformacijos rizika ir gydymo atsakas.

Manto ląstelių limfoma (MCL). Istoriškai prastesnės prognozės liga, tačiau naujų vaistų eroje rezultatai gerėja. Įvairių šaltinių duomenimis, 5 m. OS/RS siekia ~55–60 %, bet naujausi registrų pjūviai rodo žymų pagerėjimą po 2014 m., o po 2017 m. dalyje kohortų medianinė OS dar nepasiekta (tikėtina dėl BTK inhibitorių, citarabino turinčių schemų, transplantacijos ir CAR-T). Individualią prognozę apibrėžia MIPI indeksas, blastoidinė morfologija ir atsakas į pirmą eilę.

Kas dar veikia prognozę?
Amžius (jaunesniems – geriau), komorbidiškumas, tarptautiniai rizikos indeksai (IPI DLBCL, FLIPI FL, IPS HL, MIPI MCL), biologiniai žymenys (pvz., „double-hit“ DLBCL), pradinė gydymo schema ir laikas iki atkryčio. Socialiniai veiksniai taip pat svarbūs: populiaciniai tyrimai rodo išgyvenamumo netolygumus pagal rasę/etninę grupę, net koregavus klinikinius veiksnius.

Ką pacientui reiškia „5 metų išgyvenamumas“?
Tai santykinis populiacinis rodiklis, ne individuali prognozė. Jis atspindi ankstesnėmis datomis diagnozuotų pacientų baigtis; naujesnės terapijos (pola-R-CHP, CAR-T, bispecifiniai antikūnai kaip epkoritamabas) toliau gerina rezultatus, ypač atkryčių atvejais.

Kaip vertinama individuali prognozė

Statistiniai 5 metų išgyvenamumo rodikliai pacientams suteikia bendrą vaizdą, tačiau tiksliai prognozuoti galima tik individualiai. Gydytojai įvertina keletą veiksnių, kurie kartu leidžia nustatyti ligos eigą ir gydymo galimybes.

Stadija.
Ankstyvos stadijos limfomos (I–II) dažniausiai turi žymiai geresnę prognozę, kartais net viršijančią 90 % 5 metų išgyvenamumą. Vėlyvos stadijos (III–IV) išgyvenamumas mažesnis, bet nauji gydymo metodai gali pagerinti rezultatus net ir pažengusioje ligos fazėje.

Tarptautiniai rizikos indeksai.

• IPI (International Prognostic Index) naudojamas DLBCL, vertinant amžių, ligos stadiją, laktato dehidrogenazės (LDH) kiekį, paciento būklės skalę (ECOG), pažeistų sričių skaičių.
• FLIPI (Follicular Lymphoma International Prognostic Index) taikomas folikulinei limfomai.
• MIPI (Mantle Cell Lymphoma International Prognostic Index) – manto ląstelių limfomai.
  Šie indeksai padeda gydytojui numatyti ligos eigą ir parinkti tinkamiausią gydymą.

Molekuliniai ir genetiniai žymenys.
Limfomos molekulinė charakteristika tampa vis svarbesnė: pavyzdžiui, „double-hit“ DLBCL atvejai pasižymi blogesne prognoze, tačiau gali būti taikomi intensyvesni gydymo protokolai. Tuo tarpu tam tikri genetiniai pokyčiai leidžia tiksliau prognozuoti atsaką į BTK inhibitorius ar CAR-T terapiją.

Atsakas į gydymą.
Vienas iš svarbiausių prognostinių veiksnių – kaip greitai ir kokiu mastu liga reaguoja į pirmąją gydymo eilę.
PET-CT tyrimas po kelių chemoterapijos ciklų padeda nustatyti, ar liga jautri. Jei atsakas yra pilnas, išgyvenamumo perspektyvos dažniausiai būna geresnės.

„Paciento prognozė priklauso ne tik nuo stadijos, bet ir nuo biologinių ligos savybių bei atsako į pirmąjį gydymą. Būtent todėl šiandien kalbame ne apie vieną „vidutinį pacientą“, o apie individualų ligos kelią.“
– prof. dr. Andrew Zelenetz, Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Amžius ir gretutinės ligos.
Jaunesni pacientai be rimtų kitų sveikatos sutrikimų dažniausiai toleruoja gydymą geriau. Vyresniems arba sergantiems širdies, plaučių ar kitomis lėtinėmis ligomis prognozė gali būti prastesnė ne dėl pačios limfomos, o dėl ribotų gydymo galimybių.

Naujausi gydymo pasiekimai ir kaip jie keičia prognozę

Per pastaruosius 10–15 metų limfomų gydymas pasikeitė iš esmės. Šiuolaikinės terapijos ne tik pailgina gyvenimo trukmę, bet kai kuriais atvejais suteikia realią ilgalaikės remisijos ar net išgijimo galimybę net ir pažengusiose ligos stadijose.

Imunochemoterapija.
Anti-CD20 antikūno rituksimabo įvedimas prieš daugiau nei du dešimtmečius reikšmingai pagerino B ląstelių limfomų prognozę. Šiandien jau turime pažangesnių antikūnų, tokių kaip obinutuzumabas, kurie kai kuriais atvejais rodo dar geresnius rezultatus.

Naujos kombinacijos pirmoje eilėje.
Difuzinės stambių B ląstelių limfomos gydymo standartu ilgą laiką buvo R-CHOP schema. 2023 m. duomenys patvirtino, kad pola-R-CHP (R-CHOP variantas su polatuzumabu) sumažina atkryčio riziką ir ilgalaikėje perspektyvoje užtikrina geresnį ligos kontrolės lygį.

CAR-T ląstelių terapija.
Paciento T limfocitai genetiniu būdu modifikuojami, kad atpažintų vėžines B ląsteles. Šis metodas iš esmės pakeitė gydymą pacientams, kurių liga atspari chemoterapijai ar recidyvavo po kelių gydymo eilių. Kai kuriuose tyrimuose CAR-T jau lyginama su standartiniu „gelbėjimo“ gydymu kaip ankstesnės eilės pasirinkimu, o rezultatai rodo pranašumą.

„CAR-T terapija suteikia galimybę pasiekti ilgalaikę remisiją pacientams, kuriems anksčiau prognozė buvo itin prasta. Tai revoliucija hematologijoje.“
– dr. Caron Jacobson, Dana-Farber Cancer Institute

Bispecifiniai antikūnai.
Tai nauja klasė vaistų, kurie sujungia dvi skirtingas antigenų atpažinimo sritis – viena jungiasi prie vėžinės B ląstelės, kita – prie paciento T ląstelės, taip nukreipiant imuninę sistemą tiesiai į naviką. Klinikiniai tyrimai rodo aukštą atsako dažnį net labai išsekusiose gydymo linijose.

Antikūnų–vaistų konjugatai (ADC).
Šie preparatai jungia monokloninį antikūną su chemoterapiniu agentu. Antikūnas tiksliai nukreipia vaistą į vėžines ląsteles, sumažindamas žalą sveikiems audiniams. Vienas tokių pavyzdžių – polatuzumabas, jau įtrauktas į pirmos eilės DLBCL gydymą.

Tikslinės terapijos.
BTK inhibitoriai (ibrutinibas, akalabrutinibas, zanubrutinibas) ir BCL2 inhibitorius venetoklaksas iš esmės pakeitė lėtinės limfocitinės leukemijos bei manto ląstelių limfomos gydymą. Šie vaistai leidžia pasiekti ilgalaikę ligos kontrolę be tradicinės chemoterapijos.

Pacientų gyvenimo kokybė ir ilgaamžiškumas šiandien

Gyvenimo trukmė sergant limfoma neatsiejama nuo gyvenimo kokybės. Net jei naujos terapijos leidžia pacientams gyventi ilgiau, svarbu užtikrinti, kad tai būtų gyvenimas su kuo mažiau simptomų ir geru fiziniu bei emociniu funkcionavimu.

Kas svarbiausia pacientams?

• Ilgalaikė remisija ir mažesnė atkryčio rizika.
• Mažiau šalutinių reiškinių (nuovargio, infekcijų, neuropatijos).
• Galimybė dirbti, keliauti, būti aktyviems šeimoje ir bendruomenėje.

Realios pacientų patirtys.

„Prieš dešimt metų mano gydytojai sakė, kad turiu ribotas galimybes. Šiandien, po tikslinės terapijos, gyvenu visiškai normalų gyvenimą – netgi grįžau į darbą pilnu etatu.“
– Tomas, 48 m., sergantis folikuline limfoma

„CAR-T terapija buvo nelengvas kelias, bet dabar jau daugiau nei dvejus metus liga neatsinaujino. Man tai suteikė antrą šansą gyventi.“
– Rasa, 56 m., difuzinė stambių B ląstelių limfoma

Gydytojų požiūris.
Hematologai vis dažniau akcentuoja, kad svarbu ne tik pailginti gyvenimą, bet ir sumažinti ilgalaikius gydymo padarinius.

„Mes turime galvoti ne tik apie remisiją, bet ir apie tai, kaip pacientai jausis po 10 ar 15 metų. Šiuolaikinė terapija leidžia planuoti ilgalaikį gyvenimą, todėl turime galvoti apie širdies, nervų sistemos ir psichikos sveikatą.“
– prof. dr. John Leonard, Weill Cornell Medicine

Ilgaamžiškumo iššūkiai.
Pacientai, kuriems pasiekta ilgalaikė remisija, šiandien gyvena dešimtmečiais, tačiau susiduria su kitais iššūkiais:

• didesne širdies ir kraujagyslių ligų rizika po chemoterapijos;
• infekcijų tikimybe dėl imuninės sistemos nusilpimo;
• emociniu nerimu dėl atkryčio baimės.

Šiuolaikinė onkohematologija nebeapsiriboja vien tik liga – ji orientuojasi į ilgalaikį paciento gyvenimo planą.

Naudingi patarimai pacientams ir jų artimiesiems

Gyvenimas su limfomos diagnoze ar po gydymo reikalauja nuoseklaus dėmesio kasdieniams įpročiams. Tinkamas gyvenimo būdas gali padėti išlaikyti geresnę savijautą, mažinti atkryčio riziką ir pagerinti bendrą prognozę.

Subalansuota mityba.

• Rinkitės daug vaisių, daržovių, pilno grūdo produktų.
• Ribokite perdirbtą maistą, cukrų ir sočiuosius riebalus.
• Venkite žalių ar nepakankamai termiškai apdorotų produktų, ypač jei imunitetas nusilpęs.

Fizinis aktyvumas.
Net ir vidutinio intensyvumo fizinė veikla (pasivaikščiojimai, joga, plaukimas) gerina nuotaiką, stiprina širdies-kraujagyslių sistemą ir padeda kovoti su nuovargiu.

Reguliarūs vizitai pas gydytoją.
Po gydymo būtina laikytis stebėsenos plano – reguliariai atlikti kraujo tyrimus, vaizdinius tyrimus ir lankytis pas hematologą. Ankstyvas atkryčio nustatymas leidžia greičiau pradėti gydymą.

Psichologinė sveikata.
Svarbu pasirūpinti emocine gerove – dalyvauti paramos grupėse, naudotis psichologo ar psichoterapeuto pagalba. Daugelis pacientų patiria nerimą dėl atkryčio, tad emocinė parama yra būtina.

Artimųjų vaidmuo.
Šeima ir draugai padeda palaikyti kasdienį ritmą, primena apie gydymo planą ir suteikia moralinę atramą. Artimieji taip pat turėtų būti įtraukti į edukaciją apie ligą, kad suprastų, kaip geriausiai padėti.

„Socialinė parama ir tinkamas gyvenimo būdas yra esminė gydymo dalis. Net ir pažangiausi vaistai negali pakeisti kasdienės sveikatos priežiūros.“
– dr. Sonali Smith, Čikagos universiteto Lymfomos programa

Naudingi ir rizikingi įpročiai sergant limfoma

Kasdieniai įpročiai gali turėti didelės įtakos tiek gydymo toleravimui, tiek ilgalaikei prognozei. Svarbu atskirti, kas padeda organizmui sustiprėti, ir kas gali pabloginti sveikatos būklę.

Dažniausiai užduodami klausimai apie gyvenimo trukmę sergant limfoma