Širdies nepakankamumo (ŠN) gydymas per pastarąjį dešimtmetį pasikeitė iš esmės. Be klasikinių vaistų (AKF inhibitorių/ARB, beta blokatorių, MRA), šiandien turime naujų klasių preparatus ir technologijas, kurios mažina mirtingumą, hospitalizacijas ir gerina gyvenimo kokybę tiek esant sumažintai išstūmio frakcijai (HFrEF), tiek išsaugotai išstūmio frakcijai (HFpEF). Šiame straipsnyje aiškiai ir praktiškai aptarsime svarbiausias inovacijas: SGLT2 inhibitorius, ARNI, sGC stimuliatorių vericiguat, geležies korekciją IV forma, taip pat prietaisines terapijas (CRT, CCM, TEER) ir naujas kryptis klinikiniuose tyrimuose.
Kardiologas prof. John J. V. McMurray (Glazgo universitetas) taikliai apibendrina naująją paradigmą:
„Širdies nepakankamumo gydymas tapo keturių ramsčių sistema: kiekvienas ramstis prideda nepriklausomos naudos, o kartu jie iš esmės keičia paciento prognozę.“
- SGLT2 inhibitoriai (dapagliflozinas, empagliflozinas) – mažina hospitalizacijas ir mirtingumą HFrEF, naudingi ir HFpEF; veikia nepriklausomai nuo diabeto.
- ARNI (sacubitrilis/valsartanas) – stiprina natriuretinę sistemą ir mažina įvykius, dažnai pakeičia AKF/I arba ARB HFrEF gydyme.
- Vericiguat (sGC stimuliatorius) – skirtas po „blogėjančio ŠN“ epizodo HFrEF pacientams mažinti pakartotinių paūmėjimų riziką.
- Intraveninė geležis (ferric carboxymaltose / ferric deriniai) – esant geležies stokai mažina simptomus ir hospitalizacijas.
- Prietaisinės terapijos: pažangi CRT (įskaitant kairiojo Hiso pluošto/LLB srities stimuliaciją), CCM, TEER dėl funkcinės mitralinės regurgitacijos – kai vaistai nepakanka.
- Kryptys tyrimuose: antiuždegiminės strategijos, nauji miozino moduliatoriai, inkstų–širdies ašies taikiniai, personalizuotos dozavimo schemos pagal biomarkerius.
SGLT2 inhibitoriai: kam skirti, kaip veikia ir ko tikėtis
SGLT2 inhibitoriai (dapagliflozinas, empagliflozinas) – viena iš svarbiausių pastarojo dešimtmečio naujovių gydant širdies nepakankamumą. Iš pradžių jie buvo sukurti 2 tipo cukriniam diabetui gydyti, tačiau vėliau klinikiniai tyrimai (pvz., DAPA-HF, EMPEROR-Reduced, DELIVER) parodė, kad šie vaistai reikšmingai mažina mirtingumą ir hospitalizacijų dėl širdies nepakankamumo dažnį, net pacientams, kurie neturi diabeto.
Kardiologė prof. Shelley Zieroth (Kanados širdies ir kraujagyslių tyrimų institutas) pažymi:
„SGLT2 inhibitoriai pakeitė gydymo logiką – dabar jie yra ne cukraus, o širdies vaistai.“
Kaip jie veikia?
SGLT2 inhibitoriai veikia inkstų lygmenyje, mažindami gliukozės ir natrio reabsorbciją, todėl sumažėja skysčių tūris ir apkrova širdžiai.
Šis poveikis derinamas su keliomis papildomomis naudomis:
- mažesnis kraujospūdis be refleksinės tachikardijos,
- geresnė širdies diastolinė funkcija,
- apsauga nuo inkstų funkcijos blogėjimo.
Rezultatas – mažesnis dusulys, mažesni tinimai ir geresnė ištvermė jau po kelių savaičių vartojimo.
1. Pradinis įvertinimas
Patikrinama inkstų funkcija (eGFR), kalio kiekis, kraujospūdis. Jei rodikliai tinkami – galima pradėti gydymą.
2. Vaisto skyrimas
Skiriama fiksuota 10 mg paros dozė (dapagliflozinas arba empagliflozinas). Nereikia didinti laipsniškai.
3. Stebėjimas po 1–2 savaičių
Vertinama savijauta, svoris, šlapimo kiekis ir laboratoriniai rodikliai. Nedidelis kreatinino šuolis laikomas normalia adaptacija.
4. Tolimesnis stebėjimas
Pacientas tęsia kitus bazinius vaistus (ARNI, beta blokatorius, MRA). Po 1–3 mėnesių dažnai pastebimas aiškus simptomų palengvėjimas.
- Mažina širdies nepakankamumo hospitalizacijų skaičių ir mirtingumą.
- Pagerina energijos balansą, mažina tinimus ir dusulį.
- Veikia nepriklausomai nuo diabeto ir nesukelia hipoglikemijos.
- Paprasta schema – viena tabletė per dieną.
- Gali padidinti šlapimo takų ar lytinių organų infekcijų riziką (reikalinga higienos edukacija).
- Galimas nedidelis kraujospūdžio sumažėjimas ar dehidratacija – stebėti skysčių balansą.
- Pradžioje galimas nedidelis kreatinino padidėjimas (adaptacinis).
- Netinka nėštumo, žindymo metu ar esant sunkiam inkstų nepakankamumui.
Trumpai: SGLT2 inhibitoriai tapo neatsiejama širdies nepakankamumo gydymo dalimi. Jie suteikia reikšmingą naudą pacientams, turintiems tiek sumažintą, tiek išsaugotą išstūmio frakciją. Svarbiausia – pradėti gydymą anksti ir tęsti jį ilgai, net jei simptomai pagerėjo.
ARNI (sacubitrilis/valsartanas): kaip veikia ir kada juos pasirinkti vietoje AKF inhibitorių
ARNI (angl. angiotensin receptor–neprilysin inhibitor) – tai moderni vaistų klasė, jungianti du mechanizmus: angiotenzino II receptoriaus blokadą (panašią į ARB) ir neprilizino slopinimą, kuris sustiprina natriuretinį hormonų poveikį.
Trumpai tariant, ARNI padeda širdžiai dirbti efektyviau, sumažindamas apkrovą ir skysčių perteklių.
Profesorius John J. V. McMurray (Glazgo universitetas), vienas pagrindinių PARADIGM-HF tyrimo autorių, apibendrino šį proveržį:
„Sacubitrilio ir valsartano derinys ne tik prailgina gyvenimą, bet ir leidžia pacientui jaustis geriau kasdien. Tai pirmas vaistas, kuris pranoko standartinį AKF inhibitorių.“
Kaip veikia ARNI?
Kai neprilizinas yra slopinamas, natriuretiniai peptidai organizme suyra lėčiau. Jie plečia kraujagysles, mažina kraujospūdį ir sulaikomą skysčių kiekį.
Kartu blokuojamas angiotenzino II poveikis, todėl mažėja širdies remodeliacija – tai reiškia, kad širdies raumuo nebeplečiasi ir silpnėja taip greitai.
1. Pradinis įvertinimas
Patikrinkite kraujospūdį, kalio kiekį ir inkstų funkciją (eGFR/kreatininą). Įsitikinkite, kad nėra angioedemos anamnezėje.
2. Perėjimas iš AKF/ARB
Iš AKF inhibitorių būtina ≥36 val. pertrauka („wash-out“). Iš ARB galima pereiti tiesiogiai, ne kartu.
3. Pradėkite mažą dozę
Dažna pradžia: 24/26 mg 2 k./d. (ar individuali pagal kraujospūdį ir inkstų funkciją). Dozę didinkite kas 2–4 sav.
4. Titravimas iki tikslinės
Tikslinė dozė: 97/103 mg 2 k./d. Jei pasireiškia hipotenzija ar hiperkalemija – grįžkite prie ankstesnės toleruojamos dozės.
5. Stebėsena pirmomis savaitėmis
Reguliariai vertinkite kraujospūdį, K+, kreatininą ir simptomus; peržiūrėkite diuretikų dozes, jei atsiranda galvos svaigimas ar per didelis diurezės augimas.
- Mažina širdies nepakankamumo paūmėjimus ir hospitalizacijas (ypač HFrEF).
- Gerina gyvenimo kokybę ir fizinį pajėgumą per kelis mėnesius.
- Dvigubas mechanizmas: vazodilatacija ir neurohormoninės apkrovos mažinimas.
- Gali būti derinamas su SGLT2 inhibitoriais, beta blokatoriais ir MRA.
- Hipotenzija, galvos svaigimas – dažniausiai titravimo metu.
- Hiperkalemija ir kreatinino padidėjimas – būtina laboratorinė stebėsena.
- Retai angioedema; nerekomenduojamas kartu su AKF inhibitoriumi (reikia „wash-out“).
- Kontraindikacijos: nėštumas, žindymas, anksčiau buvusi angioedema nuo AKF/ARB; atsargiai esant sunkiam kepenų ar inkstų funkcijos sutrikimui.
ARNI dažniausiai tampa pagrindiniu pasirinkimu HFrEF gydyme, kai pacientas toleruoja kraujospūdžio pokyčius ir siekiama geresnių ilgalaikių rezultatų.
Tinkamai parinktas laikas pradėti šį vaistą – kai pagrindinė terapija stabilizuota, bet simptomai vis dar išlieka.
Vericiguat (sGC stimuliatorius): kam jis skiriamas po širdies nepakankamumo paūmėjimo
Kai pacientas jau gavo bazinę keturių ramsčių terapiją (ARNI/ACEI/ARB, beta blokatorių, MRA, SGLT2 inhibitorių), bet vis tiek patiria pakartotinius širdies nepakankamumo paūmėjimus, į gydymą įtraukiamas vericiguatas – pirmasis sGC (tirpios guanilato ciklazės) stimuliatorius, sukurtas konkrečiai šiai situacijai.
Profesorius Paul W. Armstrong, kardiologas iš Albertos universiteto (Kanada), aiškina:
„Vericiguatas tarsi atstato širdies ląstelių gebėjimą reaguoti į azoto oksidą. Tai suteikia kraujagyslėms lankstumo ir mažina širdies apkrovą, kai kiti vaistai jau nebeužtikrina stabilumo.“
1. Paciento atranka
Parenkami pacientai, kuriems per paskutinius 6 mėnesius buvo hospitalizacija dėl ŠN arba padidėjęs NT-proBNP, nepaisant optimalaus gydymo.
2. Gydymo pradžia
Pradinė dozė – 2,5 mg kartą per dieną. Dozė didinama kas 2 savaites, jei toleruojama, iki 10 mg per dieną.
3. Stebėjimas
Vertinamas kraujospūdis, simptomai ir laboratoriniai rodikliai. Vaistas retai sukelia hipotenziją, todėl tinkamas ir vyresnio amžiaus pacientams.
4. Vertinimas po 3 mėnesių
Jei simptomai stabilizuoti, gydymas tęsiamas. Jei būklė blogėja – svarstoma dėl papildomos terapijos ar prietaisinio gydymo.
- Sumažina pakartotinių hospitalizacijų riziką po ūmaus ŠN epizodo.
- Tinkamas vyresnio amžiaus ir polifarmaciją turintiems pacientams.
- Nesukelia reikšmingo kraujospūdžio kritimo – gerai toleruojamas.
- Lengva vartoti – viena tabletė kartą per dieną, nepriklausomai nuo maisto.
- Netinka pacientams su labai žemu kraujospūdžiu (<100 mmHg).
- Riboti duomenys pacientams su sunkia inkstų ar kepenų disfunkcija.
- Negalima vartoti kartu su nitratais ar PDE-5 inhibitoriais (pvz., sildenafilis).
- Retais atvejais gali sukelti galvos svaigimą ar lengvą hipotenziją pradžioje.
Prietaisinės ir biologinės terapijos: kai vaistai nebepakanka
Kai nepaisant optimalaus gydymo vaistais širdies funkcija toliau silpnėja, gydytojai svarsto prietaisines arba biologines terapijas. Šios technologijos nėra skirtos kiekvienam pacientui, bet tinkamai parinktos jos gali žymiai pagerinti gyvenimo kokybę ir net išgelbėti gyvybę.
Profesorius William T. Abraham, kardiologas iš Ohajo valstijos universiteto (JAV), pabrėžia:
„Šiuolaikiniai prietaisai ne tik palaiko širdies darbą – jie iš esmės keičia jos fiziologiją, leisdami pacientui gyventi aktyviau ir ilgiau.“
1. Širdies resinchronizacijos terapija (CRT)
Elektrodai stimuliuoja abu skilvelius vienu metu, atkurdami elektrinę sinchroniją ir pagerindami širdies efektyvumą. Skiriama pacientams su išsiplėtusiu QRS ir EF <35%.
2. Implantuojamas kardioverteris-defibriliatorius (ICD)
Įrenginys, kuris stebi širdies ritmą ir prireikus suteikia elektros impulsą, kad sustabdytų pavojingas aritmijas. Naudojamas staigios mirties prevencijai.
3. Kontraktilumo moduliacijos (CCM) terapija
Siunčia silpnus elektrinius impulsus diastolės metu, stiprindama skilvelių susitraukimą be ritmo pakeitimo. Skiriama, kai CRT netinka.
4. Kairiojo skilvelio pagalbinis įtaisas (LVAD)
Mechaninis siurblys, padedantis cirkuliuoti kraujui, kai širdies funkcija smarkiai sumažėjusi. Naudojamas kaip „tiltas“ iki transplantacijos arba galutinis gydymas.
5. Širdies transplantacija
Galutinės stadijos širdies nepakankamumo gydymo metodas, kai kitos priemonės neveiksmingos. Po transplantacijos taikomas nuolatinis imunosupresinis gydymas.
- Leidžia pasiekti reikšmingą simptomų ir gyvenimo kokybės pagerėjimą.
- Gali sumažinti hospitalizacijų dažnį ir prailginti išgyvenamumą.
- Modernūs įrenginiai (CRT, CCM) veikia minimaliai invaziškai.
- Tiksliai parinktas gydymas pritaikomas individualiai pagal paciento būklę.
- Reikalauja chirurginės intervencijos ir nuolatinės priežiūros.
- Galimos infekcijos, elektrodų dislokacijos ar įrenginio gedimai.
- Po LVAD ar transplantacijos būtina griežta imunosupresinė terapija.
- Ne visi pacientai atitinka atrankos kriterijus – reikia daugiadisciplinės komandos sprendimo.
Naujos gydymo kryptys ir klinikiniai tyrimai: širdies nepakankamumo ateitis
Medicinos pažanga juda nepaprastu greičiu – šiandien kardiologai kalba ne tik apie simptomų kontrolę, bet ir apie širdies audinio atstatymą, genų terapiją bei regeneracines technologijas. Tai sritis, kuri keičia požiūrį į širdies nepakankamumą iš „neišgydomos“ į valdomą ir potencialiai grįžtamą būklę.
Profesorius Douglas L. Mann, kardiologas iš Vašingtono universiteto medicinos mokyklos (JAV), pabrėžia:
„Širdies nepakankamumo gydymo revoliucija vyksta dabar. Mes pradedame ne tik palaikyti širdį – bet ir išmokstame ją taisyti.“
1. Genų terapija
Tyrimai siekia atkurti pažeistų širdies ląstelių funkciją naudojant vektorius, kurie perneša genus, atsakingus už kalcio apykaitą ar kontraktilumą (pvz., SERCA2a genas). Pirmieji klinikiniai bandymai rodo pagerėjusią eferenciją ir sumažėjusį NT-proBNP.
2. Kamieninių ląstelių terapija
Į pažeistus širdies regionus leidžiamos mezenchiminės ar kardiogeninės kamieninės ląstelės, kurios stimuliuoja audinių regeneraciją. Rezultatai kol kas kuklūs, bet viltingi, ypač derinant su biologinėmis matricomis.
3. Širdies audinių inžinerija
Kuriami dirbtiniai širdies raumens „pleistrai“, gaminami iš paciento ląstelių. Jie gali būti implantuojami į išeminius plotus, kad atkurtų kontraktilumą. Ankstyvi tyrimai (pvz., „BioVentrix“ ir „MyoCell“) rodo tvarų efektą EF pagerėjime.
4. Naujos farmakologinės klasės
Tiriami nauji molekuliniai taikiniai – miozino aktyvatoriai (pvz., omecamtiv mecarbil) ir kalcio jautrikliai. Jie padeda stiprinti širdies susitraukimą be deguonies poreikio didėjimo.
5. Dirbtinis intelektas ir nuotolinė stebėsena
Implantuojami jutikliai ir algoritmai leidžia anksti aptikti hemodinaminius pokyčius, įspėjant gydytojus dar prieš simptomų paūmėjimą. Tai leidžia personalizuoti gydymą realiu laiku.
- Gali atkurti širdies audinių struktūrą ir funkciją, o ne tik stabdyti ligą.
- Didina individualizuoto gydymo galimybes – nuo genetikos iki realaus laiko stebėsenos.
- Mažina pakartotinių hospitalizacijų ir komplikacijų riziką ateityje.
- Atveria kelią visiškai naujam širdies nepakankamumo gydymo etapui.
- Didelės tyrimų ir terapijų kainos – kol kas prieinamos tik klinikiniuose centruose.
- Neapibrėžtas ilgalaikis saugumas (ypač genų ir ląstelių terapijų).
- Reikalinga sudėtinga pacientų atranka ir etinė priežiūra.
- Kol kas dauguma metodų tebėra klinikinių tyrimų stadijoje.
Gydytojų komentarai ir pacientų patirtys
Širdies nepakankamumo gydymas šiandien primena strateginį planą, o ne vien reakciją į simptomus. Kardiologai pabrėžia, kad sėkmės pagrindas – nuoseklumas, prevencija ir personalizacija.
Profesorius John McMurray, kardiologas iš Glazgo universiteto, sako:
„Svarbiausia – pradėti gydymą anksti ir taikyti visas įrodytas priemones. Kiekvienas komponentas – nuo SGLT2 inhibitoriaus iki ARNI – prideda dalį bendro rezultato.“
Lietuvos kardiologė dr. Rasa Butkutė komentuoja:
„Šiandien turime priemonių, kurios prieš dešimtmetį buvo laikomos neįmanomomis. Mūsų tikslas – ne tik prailginti gyvenimą, bet ir grąžinti žmogui visavertę kasdienybę.“
Pacientų atsiliepimai
Jonas, 67 m., Kaunas:
„Po ligoninės man pradėjo taikyti naujus vaistus – dapaglifloziną ir sacubitrilį/valsartaną. Per kelis mėnesius ne tik dingo tinimai, bet ir vėl galiu nueiti 2 kilometrus be dusulio. Jaučiuosi tarsi vėl atgavęs jėgas.“Ona, 72 m., Klaipėda:
„Kai įdėjo širdies resinchronizacijos įrenginį, skirtumas buvo akivaizdus – mažiau nuovargio, pulsas stabilus. Iš pradžių bijojau, bet dabar džiaugiuosi, kad sutikau.“Antanas, 59 m., Vilnius:
„Dalyvavau klinikiniame tyrime dėl naujo vaisto – vericiguato. Man sakė, kad jis padeda po paūmėjimų, ir tikrai – nuo tada jokių gulėjimų ligoninėje.“
Šie pasakojimai ir ekspertų mintys atspindi dabartinę širdies nepakankamumo valdymo filosofiją – aktyvus, įrodymais pagrįstas gydymas, pritaikytas kiekvienam žmogui. Pacientų patirtis rodo, kad pažangūs vaistai ir prietaisai ne tik pagerina fizinę būklę, bet ir suteikia psichologinį stabilumą, mažina baimę ir leidžia vėl planuoti ateitį.
Dažniausiai užduodami klausimai apie širdies nepakankamumo gydymą
Ar širdies nepakankamumą galima išgydyti visiškai?
Kiek laiko reikia, kad pagerėtų savijauta pradėjus naujus vaistus?
Ar galima vartoti kelis širdies nepakankamumo vaistus kartu?
Kada svarstoma apie prietaisinį gydymą?
Ar nauji vaistai tinka vyresnio amžiaus žmonėms?
Ar širdies nepakankamumo gydymas labai brangus?
Kiti straipsniai
